山西省人身保险业务基本服务标准（试行）

第一章  总则

    第一条  为规范人身保险业务经营行为，有效提升山西省人身保险公司服务水平，根据《中华人民共和国保险法》、《中华人民共和国消费者权益保护法》、中国保监会《人身保险业务基本服务规定》等法律法规，制订《山西省人身保险业务基本服务标准（试行）》（以下简称本标准）。

    第二条  本标准适用于山西省范围内经营人身保险业务的保险公司及其分支机构。

    第三条  本标准为山西省人身保险业务经营的基础标准，各公司可在此标准上，制定并为客户提供具有公司特色的个性化的附加值服务

    第四条  团体人身险业务不适用本标准。

 第二章  销售服务

    第五条保险销售人员必须取得保险监督管理机构颁发的《保险代理从业人员资格证书》，保险营销员还应同时取得所属公司发放的《展业证书》，方可从事保险销售活动。

    保险营销员不得同时接受两个以上保险人的委托，不得销售本公司授权之外的保险产品。

    保险销售人员在销售保险产品时，必须出示有效证件，并提醒客户对本人的有关证件进行查询验证，告知查询验证的方法。

    第六条保险销售人员在销售活动中，应仪表整洁，礼貌待人，态度热情，不得误导、强迫、引诱、限制客户投保，不得以回佣、返现、回馈礼品等方式引诱投保，不得诋毁同业。

    第七条在介绍公司产品时，保险销售人员应当使用由保险公司总公司（或经总公司授权的省级分公司）统一制作的宣传资料，不得自行手写、印制、修改有关公司和产品的宣传资料。

    保险销售人员向投保人提供投保单时应附保险合同条款。在销售新型人身保险产品时，须主动出示产品说明书和投保提示书。

    第八条保险销售人员在介绍公司产品时，应询问客户的保险需求，已购买保险产品的相关信息，以及投保人的经济状况，并根据客户的需求及现有的风险保障、经济承受能力等情况推荐合适的保险产品。

    第九条保险销售人员在销售过程中应当如实向投保人明确说明以下情况：

    （一）主动向客户明确说明保险产品的特点和风险、保险责任、责任免除条款、退保费用、保单现金价值、缴费期限、犹豫期、等待期、宽限期等保险合同中涉及客户权益的重要内容，应提醒投保人在犹豫期后退保会有一定损失，建议尽量避免中途退保。

    （二）销售新型保险产品（指分红保险、万能寿险、投资连结保险，下同），同时还应当客观、如实说明保单的红利、盈余分配或者未来收益是不确定的。不得与银行储蓄及理财产品进行比较，夸大收益。

    （三）银行代理销售保险业务，销售人员还应明确告知投保人该产品为保险产品，从客户签署保单起十日内为犹豫期，并告知投保人，保险公司将按照规定开展客户回访工作，请给予配合。

    （四）销售健康保险产品，同时还应就条款是否有医疗费用补偿的约定、是否有疾病观察期约定、是否有赔付比例等内容主动告知投保人，并对相关约定逐一进行详细解释。

    第十条销售人员在销售保险产品后，收取保费时应当由总公司或省公司通过银行转账等非现金方式集中收付，下列情况除外：

    （一）保险公司在营业场所内向客户本人进行收付

    （二）保险公司委托保险代理机构在其营业场所内进行收付

    （三）中国保监会规定的其他收付费方式

    第十一条在客户明确拒绝投保的情况下，保险销售人员不得继续向客户推销，干扰客户的正常工作和生活。

    第十二条  保险销售人员应主动向投保人告知本公司客户服务电话和联系方式，提醒投保人若对条款有疑问，可以直接向公司进行咨询，并将投保人签署的投保资料及时交回公司。

    第十三条  保险销售人员应当指导客户完整、准确地填写投保单，不得引导、放任或协助投保人隐瞒重要告知事项，不得明知投保人虚假告知而故意不告知公司。

    第十四条  保险销售人员不得代替或让他人代替投保人或被保险人、受益人、监护人在承保及保全资料、相关单证、重要文件上签字或抄录风险提示语句；不得代替他人或让他人涂抹、删改承保及保全资料、相关单证及其他重要文件；严禁诱导投保人在空白或未填妥的单证上签字。

    第十五条  保险销售人员应提醒客户填写真实有效的联系方式，不得冒充客户接听公司回访电话，妨碍公司开展回访工作；不得假借公司电话营销中心名义电话约访客户。

    第十六条  保险销售人员不得捏造、散布虚假事实，诋毁其他保险公司、保险中介机构或者个人的信誉；不得对外泄露客户的信息资料及公司的商业秘密。

    第十七条  保险销售人员不得与非法从事保险业务、保险中介业务的机构或个人发生保险业务往来，或销售地下保单。（地下保单系指境外寿险公司未经保监会批准，向内地居民销售的保单）

    第十八条销售人员与公司解除《劳动合同》或终止《保险代理合同》时，需按公司有关规定交回未使用业务单证，交接客户资料，并配合完成客户回访工作。

    第十九条  各公司应建立完善电销制度，禁止业务人员利用私人电话进行电话销售。电话销售应根据季节、习俗等因素合理确定电话拨打时间段。若客户表示拒绝继续接听或要求请勿再次拨打电话，电销人员应礼貌结束通话，并在号码屏蔽系统登记，同时设定不少于一年的禁拨时限。

第三章  承保服务

    第二十条  保险公司对合同期限超过一年期（不含一年期）的个人人身保险的保单，施行投保人关键信息系统强制录入和关键信息自动校验制度。

    关键信息包括：投保人姓名、性别、证件号码、联系地址、联系电话。

    关键信息自动校验：投保人身份信息是否符合身份证编码规则，有无逻辑错误；投保人联系电话是否符合电话编码规则；同一电话号码是否有三个以上不同投保人。

    第二十一条  投保人提交的投保单填写错误或者所附资料不完整的，保险公司应当自收到投保资料之日起2个工作日内一次性告知投保人需要补正或者补充的内容。

    第二十二条  保险公司认为不需要进行体检、生存调查等程序并同意承保的，应当自收到符合要求的投保资料之日起15个工作日内完成保险合同制作并送达投保人。

    第二十三条保险公司认为需要进行体检、生存调查等程序的，应当自收到符合要求的投保资料之日起2个工作日内通知投保人体检时间、地点，或生存调查的安排。

    第二十四条  保险公司应当自收到被保险人体检报告或者生存调查报告之日起3个工作日内，告知投保人核保结果。同意承保的，应当自收到体检报告或生存调查报告15个工作日内完成合同制作并送达投保人；不同意承保的，应当在告知投保人核保结果的同时出具书面意见。

    第二十五条  合同期限超过一年（不包含一年期）的个人人身保险新型产品新单业务，应当在承保后24小时内，以手机短信方式，向投保人提示保险产品的特点和风险，以及投保人享有的权利和义务。

分红保险短信提示内容要点：犹豫期、退保损失、分红不确定等；万能寿险短信提示内容要点：费用扣除、犹豫期、退保损失、最低保证利率之上的收益不确定；投资连结保险短信提示内容要点：费用扣除、退保损失、投资回报不确定风险自担。

    第二十六条  保险公司要将山西省保险行业协会统一模版的“山西省商业保险定点医疗机构名单”和保险合同一起送达客户。

第四章  保全服务

     第二十七条  未经投保人或被保险人授权，保险销售人员不得代为办理保全业务；受客户委托办理保全事项的，要将客户资料在公司保全规则要求的时限内送达公司。

     第二十八条对于基本资料变更类项目保全，在资料齐全、符合合同约定条件的情况下，保险公司应在柜面现场受理即时完成。

     第二十九条  对于权益变更类项目保全，保险公司应当自收到资料齐全、符合合同约定条件的保全申请之日起2个工作日内完成。

     第三十条对于收付费类项目保全，保险公司应当自收到资料齐全、符合合同约定条件的保全申请之日起3个工作日内完成。若不是保全申请人亲自办理的收付费类业务，在受理完成后对保全申请人进行短信告知，对于1000元（含1000元）以上的支付类业务，应对保全申请人进行电话回访。

     第三十一条保全申请资料不完整、填写不规范或者不符合合同约定条件的，保险公司应当自收到保全申请之日起2个工作日内一次性通知保全申请人，并协助其补正。

     第三十二条  保全涉及体检、调查的，保险公司由于特殊情况无法在规定期限内完成的，应当在5个工作日内向保全申请人说明原因并告知处理进度。

    第三十三条  期缴保费的保险合同，保险公司应当在当期保费缴费日前通过电话、短信、电子邮件或信函等有效方式向投保人发出缴费提示。

    第三十四条续期缴费转账成功或其他方式缴付后，保险公司应通过短信、电话、信函等方式告知客户。对于续期保费发票，保险公司要采取寄送、专人送达或通知客户领取等有效方式向投保人送达发票。

    第三十五条保险合同效力中止的，保险公司应当自中止之日起3个工作日内通过电话、短信、电子邮件或信函等有效方式向投保人发出效力中止通知，并告知合同效力中止的后果以及合同效力恢复的方式。

    第三十六条保险公司与保险销售人员解除劳动合同或代理合同，应当告知投保人保单状况及获得后续服务的途径。

第五章  理赔服务

    第三十七条理赔给付服务要坚持主动沟通、快速查勘、准确理算、及时给付的基本原则。

    第三十八条  公司应合理设置工作岗位，根据业务需要配备合理数量的理赔服务人员。公司要加强对理赔人员的教育和培训，提高员工的专业素质和胜任能力。

    第三十九条公司理赔人员应严格遵守《保险从业人员行为准则》、《保险从业人员行为准则实施细则》，工作期间不得利用客户索赔之机委托客户办理个人事务，不得接受客户任何形式的馈赠，不得参与客户安排的任何形式的宴请、娱乐活动。

    第四十条公司应建立保护投保人、被保险人和受益人个人隐私和商业秘密制度。未经投保人、被保险人和受益人同意，公司不得泄漏其个人投保及理赔的各项信息。

    第四十一条   公司应在其外部网站公布，并在各营业网点明显位置公示报案电话、理赔服务的具体流程、所需材料的清单、联系电话、公司网址、理赔服务承诺等，方便客户了解相关的服务标准和具体程序。

    第四十二条公司应当通过保险合同、公司网站、发放纸介质服务宣传单等方式，发布保险合同约定的指定就诊医院目录信息及同山西省保险行业协会合作的“山西省商业保险定点医疗机构名单”。

    第四十三条  公司应提供可供客户选择的电话、网络、上门等多种报案途径，方便客户进行理赔报案。其中，电话报案应“365天×24小时”接受报案，并且工作日的人工接听电话服务不得少于8小时。各类报案需进行书面登记并同时录入业务系统。

    第四十四条公司要保证电话报案在电话接通后及时接听，接听电话用语文明规范，态度谦和有礼，语言简洁清晰。

    第四十五条  接到报案后，公司应当及时告知客户索赔注意事项，指导客户提供与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。公司认为需要对保险事故的性质、原因等进行现场查勘的，应及时到达现场进行查勘。

    第四十六条  公司应设立专人负责接收、记录客户送达的索赔资料。对已接收索赔资料的案件，公司应出具接收回执，回执上至少应注明接收时间、接收人、资料等内容。

    第四十七条  在接到索赔申请时，对符合立案条件且索赔单证齐全的，公司应立即受理；对符合立案条件但索赔单证不全的，应当及时一次性通知客户或其代理人补充提供，待索赔单证齐全后立即受理。对不符合立案条件的，应书面告知客户原因，并及时将索赔单证退还。

    第四十八条对需要进行伤残鉴定的索赔或者给付请求，公司应当推荐客户到山西省商业保险定点司法鉴定机构办理相关委托和鉴定手续。

    第四十九条公司在收到客户的赔偿或者给付保险金的请求后，应当在5个工作日内做出核定；情形复杂的，应在30日做出核定，但合同另有约定的除外。

    第五十条公司做出不属于保险责任的核定后，应当自做出核定之日起3日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并详细说明拒付的理由。

    第五十一条公司应当建立简易案件快速理赔机制，对于索赔材料齐全、事实清楚、无需调查且赔款金额在1000元以内的简易案件，做到立案后3个工作日内结案。

    第五十二条  公司应当在结案之日起3个工作日内通知申请人理赔决定；在受益人明确的情况下，应在结案之日起3个工作日内划出理赔金；协议给付案件应在书面协议约定的时间或协议达成之日起5个工作日内给付理赔金。

    第五十三条  公司自收到赔偿保险金的请求和有关证明、资料之日起60个工作日内，对其赔偿保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险公司最终确定赔偿保险金的数额后，应当支付相应的差额。

    第五十四条  投保人、被保险人或者受益人向保险公司领取金额超过人民币1000元的，公司应当将办理结果通知投保人、被保险人或者受益人。

第六章  客户回访

    第五十五条保险公司应当在10天犹豫期内对合同期限一年以上的新单业务进行回访。回访应当首先采用电话方式，电话回访不成功的，再通过信函、电子邮件、短信或上门面访等适合的方式进行。

    第五十六条电话、信函、电子邮件、短信回访由保险公司总公司或区域中心统一进行的，省级分公司及分支机构应配合做好二次回访、面访等后续工作，确保回访成功率。

    第五十七条电话、信函、电子邮件、短信回访由省级保险公司进行的，应当保留回访录音、客户签名回执、电子邮件及短信记录，并对未回访成功的保单进行上门面访。

    第五十八条保险公司省级分公司应当安排专人负责电话回访不成功件的后续回访工作，并详细记录后续回访的方式、时间、人员、地点等内容。

    第五十九条保险公司在回访中发现存在销售误导等问题的，应当自发现问题之日起10个工作日内由保险公司销售人员以外的人员予以解决。

第七章   柜面服务

    第六十条  人身险公司客服柜面的选址、功能区的设置、服务项目的开展应本着方便客户的原则，尽量满足客户服务需求。柜面应根据服务功能划分服务区域，各服务区要有明显的识别标识。确保向客户承诺的相关业务项目，都能在柜面得到受理。

    基本服务功能区：业务受理区、客户等候区

    其他服务功能区：咨询接待区、资料填写区、投诉接待区、收付费功能区、自助服务区、VIP服务区、洽谈区、展示区等。

    第六十一条  柜面要有所属保险公司的统一标识、场所名称标志牌和营业时间牌。柜面环境应干净整洁，灯光明亮，温度湿度适宜；各种设施摆放整齐，无破损、无杂物，柜面工作台无私人物品；玻璃门上贴防撞条；不随意张贴无关标语和字画。

   应在醒目处竖立告示牌，每天的最新通知应即时登载，有条件的公司可利用LED显示屏即时登载。

应在醒目位置张贴投保前风险提示书、明示服务指南、服务项目、服务流程、服务承诺；明示本公司客服、山西省保险行业协会及地市办事处投诉电话，设置客户意见箱。

    第六十二条柜面基本服务设施应包括电脑、打印机、复印机、扫描仪、休息椅、书写笔、饮水机等便民设施，客流量大的营业场所，应设置排队叫号系统。

应设置柜面服务功能标牌，柜面工作台上应摆放柜员牌（或工作人员佩戴胸卡）；柜面窗口等候区域，设置一米线。

    应设置资料展架，资料架内应有本公司业务宣传资料、服务手册、近期的报纸、杂志等；应张贴柜台所在楼层的平面示意图，其中要重点标注安全通道、卫生间以及相关部门所在等，以便于客户能便捷、舒心的办理业务。

    第六十三条柜面应设置新契约、保单保全、理赔、收付费、咨询接待及投诉处理等岗位。根据客户流量，合理配备各岗位工作人员。

    第六十四条有现金收付的柜面，须配备保安人员，安装监控设施。柜面要配备消防措施，且符合消防部门的有关要求。

    第六十五条柜面服务应遵守真诚尊重、平等适度、自信自律的原则，柜面服务人员形象仪表、行为举止、服务用语应符合《山西省人身险公司星级柜面评审标准》中的相关要求。

    第六十六条  柜面应建立全面的制式化培训体系，新员工上岗前必须经过专业培训，并定期组织柜员学习培训。保证柜员精通业务，熟悉流程，具备独立操作能力，能够为客户提供高效快捷无误的服务。

    第六十七条  柜面应确保在公司向客户承诺的业务受理、业务处理、咨询服务、投诉处理的时效内提供各项服务，特殊情况要及时向客户做好解释说明。

    第六十八条柜面要严格按照对外公示的时间营业，营业时间发生变化应提前公示。柜面午休时间，要留有现场值班人员，柜员不得在柜面内午睡休息。国家法定节假日柜面要安排工作人员现场值班。

第八章  投诉及应急处理

    第六十九条  保险公司应当建立完善的投诉处理机制，向社会公布客户投诉、服务监督电话和受理部门，积极受理客户直接或由其他单位转交来的各类投诉。

    第七十条  保险公司应当自受理投诉之日起3个工作日内给予客户答复，10个工作日内明确处理意见并主动告知客户。特殊原因无法按时答复的，要及时向投诉人反馈进展情况，所有投诉须有跟踪处理结论。

    第七十一条  投保人、被保险人或受益人对保险公司分支机构服务不满意，或对理赔处理存有异议的，可向保险公司省级分公司进行投诉，亦可向山西省保险行业协会投诉。

    第七十二条   保险公司应当建立完善的应急预案。在发生特大交通事故、重大自然灾害时、要及时启动应急预案，通过建立快速理赔通道、预付赔款等方式提高理赔质量。在发生集中性退保、群体性事件时，要及时启动应急预案，在第一时间向监管部门和省协会报告，妥善积极处置。

第九章  监督与执行

    第七十三条各公司要建立客户服务考核机制、客户服务质量监督机制，每年定期进行服务质量检查评估。

    第七十四条山西省保险行业协会设立投诉电话，开通网络投诉渠道，接受保险消费者的投诉、举报。公司应在各营业网点显著位置公示山西保监局和山西省保险行业协会的监督、投诉电话及网址。

    第七十五条公司公开实施的服务承诺，要在承诺实施后的10个工作日内向山西省保险行业协会报备。未按本标准及公司承诺提供服务造成客户投诉的，由山西省保险行业协会负责查实，并依据有关规定，给予相应处理。

    第七十六条山西省保险行业协会对各公司服务情况进行监督检查，对违反本标准的公司要提出整改意见，督促整改，并定期将检查结果向行业内外进行通报。

第十章  附  则

    第七十七条  本标准由山西省保险行业协会负责解释、修订。

    第七十八条本标准自2013年4月1日起正式实施。

山西省保险行业协会