山西省人身保险公司理赔服务标准

第一章  总则

    第一条  为维护保险消费者的合法权益，有效提升山西省人身保险公司理赔服务水平，规范理赔服务标准，依据《中华人民共和国保险法》、《中华人民共和国消费者权益保护法》、《人身保险业务基本服务规定》等法律法规，制定山西省人身保险公司理赔服务标准。

    第二条  本标准适用于山西省范围内经营人身保险业务的保险公司及其分支机构。

    第三条  本标准为山西省人身保险公司理赔服务的基础标准，各公司可在此标准上，提供具有公司特色的个性化的附加值服务。

    第四条  团体人身险业务不适用本标准。

          第二章  基本准则

    第五条  公司理赔给付服务要坚持主动沟通、快速查勘、准确理算、及时给付的基本原则。

    第六条  公司应合理设置工作岗位，根据业务需要配备合理数量的理赔服务人员。公司要加强对理赔人员的教育和培训，提高员工的专业素质和胜任能力。

    第七条  公司各级机构设立客户服务中心（柜台）理赔服务专岗，设置服务标识牌、投诉意见箱或客户意见簿，柜台服务人员应佩戴或在柜台前放置标明身份的标识卡，行为举止应符合基本的职业规范，积极推行“一站式”综合服务。

    第八条  公司理赔人员应严格遵守《保险从业人员行为准则》、《保险从业人员行为准则实施细则》，工作期间不得利用客户索赔之机委托客户办理个人事务，不得接受客户任何形式的馈赠，不得参与客户安排的任何形式的宴请、娱乐活动。

    第九条  公司应建立保护投保人、被保险人和受益人个人隐私和商业秘密制度。未经投保人、被保险人和受益人同意，公司不得泄漏其个人投保及理赔的各项信息。

    第十条  公司应在其外部网站公布，并在各营业网点明显位置公示报案电话、理赔服务的具体流程、所需材料的清单、联系电话、公司网址、理赔服务承诺等，方便客户了解相关的服务标准和具体程序。严禁误导性承诺，虚假承诺，要确保所有承诺落到实处。

    第十一条  公司应当通过保险合同、公司网站、发放纸介质服务宣传单等方式，发布保险合同约定的指定就诊医院目录信息。应将山西省保险行业协会统一印制的“山西省商业保险定点医疗机构名单”和保险合同一起送达客户。

           第三章  理赔各环节服务标准

    第十二条  公司应提供可供客户选择的电话、网络、上门等多种报案途径，方便客户进行理赔报案。其中，电话报案应“365天×24小时”接受报案，并且工作日的人工接听电话服务不得少于8小时。各类报案需进行书面登记并同时录入业务系统。

    第十三条  公司要保证电话报案在电话接通后及时接听，接听电话用语文明规范，态度谦和有礼，语言简洁清晰。

    第十四条  接到报案后，公司应当及时告知客户索赔注意事项，指导客户提供与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。公司认为需要对保险事故的性质、原因等进行现场查勘的，应及时到达现场进行查勘。

    第十五条  公司应设立专人负责接收、记录客户送达的索赔资料。对已接收索赔资料的案件，公司应出具接收回执，回执上至少应注明接收时间、接收人、资料等内容。

    第十六条  在接到客户索赔申请时，对符合立案条件且索赔单证齐全的，公司应立即受理；对符合立案条件但索赔单证不全的，应当及时一次性通知客户补充提供，待索赔单证齐全后立即予受理。对不符合立案条件的，应书面告知客户原因，并及时将索赔单证退还。

    第十七条  对需要进行伤残鉴定的索赔或者给付请求，公司应当提醒客户按照合同约定及时办理相关委托和鉴定手续。

    第十八条  公司在收到客户的赔偿或者给付保险金的请求后，应当在5个工作日内作出核定；情形复杂的，应在30日作出核定，但合同另有约定的除外。

第十九条  公司作出不属于保险责任的核定后，应当自作出核定之日起3日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并详细说明拒付的理由。

    第二十条  公司应当建立简易案件快速理赔机制，对于索赔材料齐全、事实清楚、无需调查且赔款金额在1000元以内的简易案件，做到立案后3个工作日内结案。

    第二十一条  公司应当在结案之日起3个工作日内通知申请人理赔决定；在受益人明确的情况下，应在结案之日起3个工作日内划出理赔金；协议给付案件应在书面协议约定的时间或协议达成之日起5个工作日内给付理赔金。

    第二十二条  公司自收到赔偿保险金的请求和有关证明、资料之日起60个工作日内，对其赔偿保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险公司最终确定赔偿保险金的数额后，应当支付相应的差额。

    第二十三条  投保人、被保险人或者受益人向保险公司领取金额超过人民币1000元的，公司应当将办理结果通知投保人、被保险人或者受益人。

    第二十四条  公司应当建立完善的应急预案，在发生特大交通事故、重大自然灾害事故时，及时启动应急预案，通过建立快速理赔通道、预付赔款、上门服务等方式，提高理赔效率和质量。

             第四章  投诉、监督与执行

    第二十五条  公司应建立客户投诉处理机制，向社会公布投诉及服务监督电话。自受理客户投诉之日起，3个工作日内联系投诉人，10个工作日内做出明确答复。特殊原因无法按期答复的，主动向投诉人做出解释说明，并及时反馈进展情况。所有投诉须有跟踪处理结论，并有书面和电子文档记录备查。

    第二十六条  山西省保险行业协会设立投诉电话，开通网络投诉渠道，接受保险消费者的投诉、举报。公司应在各营业网点显著位置公示山西保监局和山西省保险行业协会的监督、投诉电话及网址。

    第二十七条  公司公开实施的理赔服务承诺，要在承诺实施后的10个工作日内向山西省保险行业协会报备。未按本标准及公司承诺提供理赔服务造成客户投诉的，由山西省保险行业协会负责查实，并依据有关规定，给予相应处理。

    第二十八条  山西省保险行业协会对各公司理赔服务情况进行监督检查，对违反本标准的公司要提出整改意见，督促整改，并定期将检查结果向行业内外进行通报。

第五章  其他

    第二十九条  本标准由山西省保险行业协会负责解释。

    第三十条  本标准自 2012年4月1日起执行。

山西省保险行业协会